导读

中国是肝癌大国，新发率、死亡率高，5年生存率12.1%，远低于发达国家。手术是唯一的根治治疗手段。然而大部分肝癌初诊时多为不可切除，早期肝癌切除术后5年复发转移高达60%。因此，如何探索有效的转化切除手段、制定合理的术前策略降低术后复发是临床医生急需解决的问题。选择性内放射治疗（SIRT）具有强效缩瘤、增大余肝、治疗癌栓的多重作用，可用于初始不可手术的肝癌患者的降期转化治疗，并延长术后无复发/无病生存期。近期，西班牙纳瓦拉大学一项单中心回顾性研究分享了原发性肝癌SIRT降期后成功手术的经验，证明SIRT降期策略的安全性和有效性，并首次明确了SIRT降期肝癌患者行腹腔镜肝切除术的可行性。

基线特征

研究共纳入34例接受钇90树脂微球（SIRT）后行肝切除手术（LR）/移植（LT）的原发性肝癌患者，其中HCC 26例，ICC 8例。LR人群中位年龄64.7岁，男性为主（94.1%）。29人（85.3%）仅接受一次SIRT治疗，4人（11.8%）接受2次治疗，1人（2.9%）接受3次治疗。中位Y90活度1.2GBq，LR人群中位活度更高（LR vs LT：1.5 GBq vs 0.5 GBq）。研究采用分区模型计算肿瘤吸收剂量。LT人群、LR人群的中位肿瘤吸收剂量分别为116Gy （92-204）和91Gy （35-150）。根据国际癌症研究所不良事件通用标准（CTCAE5.0），3例患者（14.2%）出现三级不良反应，1例患者（2.9%）出现SIRT相关肝脏疾病。未见SIRT相关死亡事件。

表1患者肝切除/移植术前基线特征

表2 HCC患者肝切除/移植术前基线特征

肝切除

21例患者行肝切除术。中位SIRT至肝切除时间8个月（2-32个月）。11例患者行腹腔镜肝切除术，12例患者行经腹肝切除术。其中，9例（42.9%）右肝切除术，1例（4.8%）左肝切除术，3例（14.3%）肝中叶切除术，3例（14.3%）肝右三叶切除，2例（9.5%）扩大肝切除术。中位手术时间328分钟（135-803分钟）。肝内胆管细胞癌（ICC）患者接受联合淋巴结切除术（肝蒂、肝动脉、腹腔干），4例（19%）需进行主要血管重建，包括右上肝静脉、门静脉和下腔静脉。

肝移植

13例HCC患者接受了肝移植。中位SIRT至移植时间10个月（7-14个月）。经SIRT降期后移植有6人（46.2%）。1例（7.7%）接受活体肝移植，12例接受尸体器官捐献。中位移植手术时间322分钟（251-387分钟）。

肝切除术后

中位住院时间5天（3-17）。4人（19%）出现3-4级并发症。术后90天随访2例（9.5%）死亡，死因为多器官功能衰竭。R0切除率85.7%，镜下切缘阳性（＜1mm） 3例。未见病理切缘阳性。1例(4.8%)病理未见活肿瘤（pT0）。12例达到50-99%病理坏死。

肝移植术后

中位住院时间6天（5-16天）。按Clavien-Dindo并发症分级，1例出现3-4级并发症（肝动脉活动性出血致再次手术）。无胆道并发症发生。无90天死亡事件。

表3 肝切除/移植术后结果

肝切除术后生存分析

HCC

中位随访时间94个月（10-176个月）。6例复发，5例死亡（4例因疾病进展，1例因心脏相关并发症）。SIRT后3年、5年、10年生存率（OS率）分别为84.6%、76.9%、57.0%。肝切除术后3年、5年、10年OS率分别为76.9%、68.4%、57.0%。SIRT后3年、5年、10年DFS率分别为61.5%、53.9%、43.1%。

图1A RE后OS分析 ；图1B LT后OS分析

ICC

中位随访时间38个月（10-120个月）。1例出现对侧肝叶复发，3例死亡。SIRT后3年、5年、10年OS和DFS率分别为75%、60%、60%。肝切除术后1年、3年、5年OS率分别为75%、60%、60%。

肝移植术后生存分析

中位随访时间72个月（23-173个月），3例复发，7例死亡（2例发生疾病进展，5例出现相关并发症）。SIRT后3年、5年、10年OS率分别为76.9%、68.4%、51.3%。SIRT后3年、5年、10年DFS率分别为69.2%、60.6%、43.3%。肝移植术后3年、5年、10年OS率分别为69.2%、60.1%、34.6%。

图2A RE术后生存分析 图2B 肝移植术后生存分析

结语

本研究中，经SIRT转化切除的HCC患者3年、5年、10年OS率分别为84.6%、76.9%、57%，与米兰标准内、肝功能良好的早期HCC生存获益相当，更优于ALLPS和PVE疗效。5年DFS率53.9%，这与米兰标准内行手术切除的早期HCC生存获益相当。而且，该研究首次明确了经SIRT降期的HCC患者行腹腔镜肝切除可行性，患者中位住院时间2天，90天死亡率为0%。SIRT降期策略不仅可实现肝癌降期切除/移植，还可延长总体生存和无病生存，是适合中国肝癌国情和人群特点的有效策略。随着中国治疗经验丰富和积累，相信未来可形成中国特色的阶段降期策略，造福更多中国肝癌人群。

参考文献

[1] Aliseda D, Martí-Cruchaga P, Zozaya G, et al. Liver Resection and Transplantation Following Yttrium-90 Radioembolization for Primary Malignant Liver Tumors: A 15-Year Single-Center Experience. Cancers (Basel). 2023;15(3):733.